我们在临床工作中经常会遇到这样的困惑：
抗感染需要启动抗阳性菌治疗时
如何进行药物选择？
今天我们通过几张表格对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素四大作用强大的抗阳性菌药物进行归纳总结，以期为临床提供参考。
01
药理学特点
[1]
药物
作用机制
分类
万古霉素
► 抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌作用。
► 改变细菌细胞膜的通透性，阻碍细菌RNA的合成。
糖肽类
替考拉宁
► 抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌和抑菌作用。
糖肽类
利奈唑胺
► 与 50S 亚基的 23S 核糖体 RNA 上的位点结合，阻止形成 70S 始动复合物，从而抑制细菌蛋白质合成。
噁唑烷酮类
达托霉素
► 干扰细胞膜对氨基酸的运转，抑制细菌细胞壁肽聚糖的生物合成。
► 破坏细菌的细胞膜，达到杀菌目的。
环脂肽类
02
抗菌谱
[2]
_
万古霉素
替考拉宁
利奈唑胺
达托霉素
革兰阳性菌
链球菌
+
+
+
+
肺炎链球菌
+
+
+
±
草绿色链球菌
++
++
+
0
粪肠球菌
++
++
+
+
屎肠球菌
±
±
++
+
MSSA
+
+
+
+
HA-MRSA
++
++
++
++
CA-MRSA
++
++
+
++
表皮葡萄球菌（耐药）
++
++
++
++
杰克棒状杆菌
++
+
+
+
单核增生李斯特菌
0
0
+
0
厌氧菌
放线菌
？
0
+
0
艰难梭菌
++
0
0
0
梭菌属（非艰难梭菌）
+
+
+
±
消化链球菌
+
+
+
+
注：
MSSA 指甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌；
HA-MRSA 指医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；
CA-MRSA 指社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；
++ 表示推荐；+ 表示有活性；± 表示敏感耐药不确定；0 表示不推荐；？表示数据不充分。
03
药动学
[3, 4]
万古霉素
替考拉宁
利奈唑胺
达托霉素
分子量
1449
1877.66~
1893.70
337
1620.67
半衰期（h）
6
70~100 a
5~7
7.7~8.3
Vd（L/kg）
0.43~1.25
0.94~1.4
0.67~0.83
0.1
蛋白结合率（%）
55
90~95
31
90~93
吸收
口服不吸收
口服不吸收
口服生物利用度 100%
口服不吸收
排泄
80~90% 经肾排泄
80% 经肾排泄 b
尿液 c
78% 经肾排泄
a：
部分说明书标注为 100～170 h
b：
几乎全部以原型经肾脏排泄
c：
约 30% 以原型药物、约 50% 以代谢物形式随尿液排泄
04
组织分布
[5-8]
万古霉素
替考拉宁
利奈唑胺
达托霉素
骨（%）
7~13
50~60
60
117
脑脊液（%）
0~18
10
70
6.0
肺上皮细胞衬液（%）
11~17
132
450
9.3
炎性渗出液（%）
20~30
77
104
68.4
肌肉（%）
30
40
94
-
腹腔液（%）
20
40
61
35.1
关节滑膜液（%）
-
-
-
70.0
05
适应证
[9-12]
万古霉素
替考拉宁
利奈唑胺
达托霉素
皮肤和皮肤软组织感染
✓
✓
✓
✓
骨关节感染
✓
✓
口服序贯治疗
_
骨髓炎
✓
_
口服序贯治疗
_
肺部感染
✓
✓
✓
_
肌肉（%）
✓
✓
万古霉素耐药的菌血症
✓
脑膜炎
✓
_
✓
_
心内膜炎
✓
✓
_
✓（右侧）
腹膜炎
✓
✓
_
_
泌尿道感染
_
✓
_
_
06
用法用量
[12]
药物
用法用量
万古霉素
► 每日常用剂量为 2 g：
1 g，q12 h 或 0.5 g，q6 h。
► 严重感染：
普通感染的成人患者，推荐目标谷浓度维持在 10~15 mg/L；严重 MRSA 感染的成人患者，建议目标谷浓度维持在 10~20 mg/L。
替考拉宁
►
大多数 G+ 感染，谷浓度应至少达到 10 mg/L；心内膜炎、其他重度感染，谷浓度应达到 15~30 mg/L。
►
负荷剂量为前 3 次 6 mg/kg，q12 h；维持剂量为 6 mg/kg，q24 h。
► 骨和关节感染、感染性心内膜炎：
负荷剂量为前 3~5 次 12 mg/kg，q12 h；维持剂量为 12 mg/kg，q24 h。
利奈唑胺
► 0.6 g，q12 h，静脉或口服。
► 非复杂性皮肤和皮肤软组织感染：
0.4 g，q12 h，口服。
达托霉素
► 皮肤和皮肤结构感染：
4 mg/kg，qd。
►
金黄色葡萄球菌导致的伴发右侧感染性心内膜炎的血流感染：
6 mg/kg，qd。
07
特殊人群用药
[12]
1、肾功能不全者用药
药物
用法用量
万古霉素
需根据肌酐清除率调整剂量。
► < 20 mL/min：0.5 g， q48 h；
► 20~29 mL/min：0.5 g，q24 h；
► 30~39 mL/min：0.75 g，q24 h；
► 40~54 mL/min：0.5 g，q12 h；
► 55~74 mL/min：0.75 g，q12 h；
► 75~89 mL/min：1 g，q12 h。
替考拉宁
负荷剂量无需调整。
维持剂量：
► 30~80 mL/min：维持剂量减半；
► < 30 mL/min 和血液透析患者：剂量减为常规推荐剂量的 1/3（血液透析不能清除替考拉宁）。
利奈唑胺
无需调整剂量。
达托霉素
需根据肌酐清除率调整剂量。
► ≥ 30 mL/min：4-6 mg/kg，qd；
► < 30 mL/min（包括接受血液透析或 CAPD 的患者）：4~6 mg/kg，q48 h。
2、儿童用药
药物
用法用量
万古霉素
►
新生儿/儿童谷浓度维持在 5~15 mg/L。
► 儿童、婴儿每日 40 mg/kg，分 2~4 次静滴。
► 新生儿每次给药量 10~15 mg/kg；出生一周内的新生儿每 12 小时给药一次；出生一周至一月新生儿每 8 小时给药一次，每次静滴在 60 分钟以上。
替考拉宁
► 新生儿和 2 月龄以下婴儿：
负荷剂量为单次 16 mg/kg，第一天静脉输液；维持剂量为单次 8 mg/kg，每天一次静脉输液。
► 儿童（2 月龄到 12 岁）：
负荷剂量为每 12 小时按 10 mg/kg 体重单次静脉给药，重复给药 3 次；维持剂量为按 6~10 mg/kg 体重单次静脉给药，每天一次。
利奈唑胺
► 12 岁以上：
同成人。
► 12 岁以下：
10 mg/kg，q8 h 静脉或口服。
►
非复杂性皮肤和皮肤软组织感染：
5 岁以下 10 mg/kg，q8 h，口服；5~11 岁 10 mg/kg，q12 h，口服。
达托霉素
未进行安全性和有效性研究。
3、妊娠期女性用药
药物
妊娠分级
万古霉素
C 级
替考拉宁
C 级
利奈唑胺
C 级
达托霉素
B 级
08
注意事项及不良反应
[9-12]
药物
禁忌证
注意事项
不良反应
万古霉素
过敏禁用；
对替考拉宁及糖肽类、氨基糖苷类抗生素有既往过敏史患者禁用。
► 监测血药浓度；
► 每 500 mg 静滴应在 30 min 以上，快速推注或短时内静滴可出现红人综合征；
► 监测肝肾功能及血象；
► 与氨茶碱、5-氟尿嘧啶混合后可引起外观改变，时间延长药物效价显著降低。
耳、肾毒性，伪膜性肠炎，红人综合征。
替考拉宁
过敏禁用；
禁与单胺氧化酶抑制剂合用。
► 与万古霉素可能有交叉过敏反应；
► 万古霉素所致「红人综合征」者仍可使用本品；
► 治疗期间应定期行血液学、肝、肾功能检查。
耳、肾毒性较万古霉素低，血小板减少和发热。
利奈唑胺
过敏禁用。
► 可引起骨髓抑制，主要是血小板减少；
► 应每周进行全血细胞计数的检查；
► 不应用于治疗导管相关血流感染或插管部位感染的患者。
肝肾毒性小，血小板减少。
达托霉素
过敏禁用。
► 引起可能危及生命的速发过敏反应/超敏反应。
便秘，注射点的局部反应；
可能出现肌无力、肌痛或肌酸激酶升高。
审核专家
专家点评
根据 CHINET 2022 年细菌耐药监测结果，近 10 年来，MRSA 的临床检出率呈逐年下降的趋势，2022 年检出率为 28.7%，且 9116 株 MRSA 中未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株。
因此，相对于 MDR 或 XDR 阴性菌来说，耐药阳性菌的临床药物治疗选择较多。但是，对于不同的感染部位以及不同的病理生理状态，应根据药物的 PK/PD 特性进行恰当的选择。
同时，对于特殊患者群体，如肾功能不全、重症感染、行肾替代治疗或 ECMO 者，有条件的医疗机构，建议进行 TDM 从而提高疗效，减少不良反应。
目前，在个体化治疗方面，基于 PPK 模型的预测工具如 smartdose、vancomycin calculator 等，可进行初始剂量的估算或在已有浓度的基础上给出剂量调整建议，可进一步提高血药浓度的达标率。
参考文献（向上滑动查看）
[1] 卫生部等. 抗菌药物临床应用指导原则 (2020 年版)[M]. 人民卫生出版社, 2020.
[2] 桑德福. 抗微生物治疗指南第 50 版 [M]. 中国协和医科大学出版社, 2021.
[3] 国家药典委员会. 中华人民共和国临床用药须知 · 化学药和生物制品卷 2015 年版 [M]. 中国医药科技出版社, 2017: 733-739.
[4] 李朋梅, 陈文倩, 王晓雪, 等. 替考拉宁的药动学影响因素及治疗药物监测研究进展 [J]. 中国医院用药评价与分析,2016,16（7）:865-868.
[5] Lamer C, de Beco V, Soler P, et al. Analysis of vancomycin entry into pulmonary lining fluid by bronchoalveolar lavage in critically ill patients[J]. Antimicrob Agents Chemother, 1993, 37(2): 281-286.
[6] Daschner FD, Frank U, Kummel A, et al. Pharmacokinetics of vancomycin in serum and tissue of patients undergoing open-heart surgery[J]. J Antimicrob Chemother, 1987, 19(3): 359-362.
[7] Wilson AP. Clinical pharmacokinetics of teicoplanin[J]. Clin Pharmacokinet, 2000, 39(3): 167-183.
[8] Wise R, Donovan IA, Mcnulty CA, et al. Teicoplanin, its pharmacokinetics, blister and peritoneal fluid penetration[J]. J Hosp Infect, 1986, 7: 47-55.
[9] Judith N Steenbergen, Jeff Alder, Grace M Thorne, et al. Daptomycin: a lipopeptide antibiotic for the treatment of serious Gram-positive infections[J]. J Antimicrob Chemother, 2005, 55(3):283-288.
[10] 替考拉宁临床应用剂量专家共识组. 替考拉宁临床应用剂量专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志，2016，39(7)：500-507.
[11] 万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识 [J]. 中华传染病杂志，2012，30(11)：641-646.
[12] 万古霉素, 替考拉宁, 利奈唑胺, 达托霉素药品说明书.
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