一分钟了解职工医保门诊统筹制度-医疗统筹基金

Wang 2025-04-24 18:30:42 币圈知识 0

大家都知道，医保改革后，门诊也可以报销了，但是如何报销的？有没有起付线，大家知道么？

河南省在2022年6月份就发布了河南省医疗保障局河南省财政厅关于印发《河南省省直职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知。

一、政策解读

实施细则有很多项，主要的有几项，

其一是改进职工医保个人账户计入方式。就是个人缴费的2%仍然计入个人账户。

单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为每月95元；灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，灵活就业人员及灵活就业退休人员不建立个人账户。

如果单位缴纳金额较高的话，这些人医保账户金额后续增加就不太明显，相对吃亏。我个人而言，自己每个月扣缴200多，单位前期也有一部分金额入账，改革后，只有自己这部分打入个人账户。

个人医保扣缴金额

其实政策为共济，就是会在实施的过程中一部分人相对利益受损，但是政策的执行会让大部分人受益，实现了更加公平更可持续。

其二，个人账户家庭可以共享。

人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费补充保险等的个人缴费。

其三，

门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，一个参保年度内，在职职工门诊统筹年度最高支付限额为1800元/人；退休人员门诊统筹最高支付限额为2300元/人。

每个级别的医院报销比例不一样，比如，三级门诊统筹定点医院支付比例：在职55%，退休65%，而二级及以下：在职60%，退休70%。社区门诊统筹比例最高，在职70%，退休80%。

门诊统筹支付限额单独计算，不与职工医保统筹基金年度最高支付限额累计。

最重要的一点是社区门诊统筹没有起付线。

所以常见病小病可以优先选择社区医院，社区门诊报销比例也高于医院。

我自己是元旦之后在我们地市的三甲医院和社区医院分别看诊过，统筹报销的比例确实不太一致，社区医院也确实没有起付线，花费15块多也统筹了。

社区医院支付

三甲医院支付

二、门诊统筹如何报销

好多人咨询门诊是如何实现统筹的，在这里说下。

门诊支付

按照上图的支付情况可以看出，

门诊统筹的费用在我们个人支付的时候是直接抵扣掉的，是

通过医疗保障信息系统直接结算

，

不再需要额外的报销手续。

这点简直不要太方便啊。个人支付部分可以选择现金或者自己的医保账户支付。

而且参保人员同时享受门诊统筹、门诊慢特病和门诊特药等待遇的，就诊时应分别开具处方，分别结算。

三、异地就诊人员

异地就诊的规定

总结：门诊统筹

补齐了当前参保人员门诊费用保障的短板，提升了医保基金使用效率，提高了门诊的医疗服务可及性，减轻了参保群众门诊医疗费用的负担，实现了制度更加公平更可持续。